子宮内膜症

子宮の内側にある粘膜を子宮内膜といいます。子宮内膜は、閉経前では妊娠しなければ周期的に剥がれて月経血となって体外に排出されます。この子宮内膜が、本来あるべき子宮内膜という場所以外の場所（多くは骨盤内）で発育する疾患です。なお、子宮筋層内に内膜症組織が侵入して増殖すると子宮腺筋症と言います。卵巣にできると古い血液がたまったチョコレート嚢胞となり、腹膜、子宮周囲の靭帯、直腸などにできると癒着を起こし、ときには骨盤内の臓器（子宮、両側卵巣、直腸、膀胱）が癒着でひとかたまりになった状態になってしまうこともあります。（これを凍結骨盤といってもっとも重症なタイプです）。また、子宮から遠い肺などにできると周期的に喀血（血痰）し、腸管周囲にできると周期的に腸の流れが悪くなり腹痛、悪心、嘔吐などが生じることがあります。
子宮内膜症は女性ホルモンのエストロゲンによって症状が発現するため、20歳～40歳代で発症します。
症状として、月経困難症（月経痛）、慢性的な下腹部痛（骨盤痛）、排便痛、性交時痛、不妊などを認めることが多いです。

月経痛がひどいのですが、子宮内膜症ですか？

月経痛は、個人差が非常に多いです。また、ひとりひとりの女性についても、そのときどきによって月経痛の程度は変化していくことが多いです。検査で子宮内膜症や子宮筋腫などの病変が認められない場合（機能性月経困難症といいます）でも、痛みの程度によっては治療をおすすめすることがあります。今は月経痛を我慢するより、それをホルモン剤、痛み止めなどで積極的に治療することが望ましいと言われています。
月経痛＝子宮内膜症といえるわけではないですが、痛みに悩んでいる場合はご相談ください。

子宮内膜症の診断には、どのような検査を行いますか？

まずは、痛みを問診します。続いて、内診、経腟超音波検査で子宮・卵巣や骨盤内の診察を行います。その他、必要に応じて血液検査（腫瘍マーカー）、MRIによる画像診断を行います。

子宮内膜症の治療には、どようなものがありますか？

薬物療法と手術療法があります。

【薬物療法】
① 鎮痛剤
「なるべく鎮痛剤を使わないで痛みを我慢したほうが良い」「鎮痛剤を使い続けると効かなくなる。」というのは誤解です。通常の鎮痛剤は痛みを発症する部位（子宮筋層内、子宮周囲の病巣部）で炎症物質を中和して炎症を抑え、結果的に好ましくない臓器の癒着も予防します。痛みが強くなる前に早めに服用することがコツです。病巣部位で炎症物質が多量に出るとより多くの薬が必要になるためです。
② 低用量ピル
海外では子宮内膜症による症状を軽減するために以前から低価格で使用されていましたが、日本でも2008年から保険適応の低用量ピルが使用できるようになりました。毎日の内服が必要になりますが、月経痛だけでなく月経量を減らしたり、排卵痛や月経前症候群などの症状緩和も期待できます。ただ非常にまれですが、血栓症や肝機能異常などの重大な副作用が起きることが報告されています。定期的に血液検査（血液中のD-dimerを測定したり、肝機能を検査）をすることが必要です。

③ ジェノゲスト（ディナゲスト）
新たに開発された黄体ホルモン製剤で、低用量ピル同様、子宮内膜症に対するホルモン治療の第１選択薬です。子宮内膜症性疼痛に対しての有用性は、GnRHアゴニストと同等といわれており症状改善が期待できます。エストロゲンを含まないので30歳代後半以降の患者さんでは血栓症の心配が少なく、また乳がんの発症頻度増加の心配も少ないです。副作用として不正出血はかなりの頻度（約60％）で起こりますが、内服を継続するとおさまることが多いです。非常にまれですが、肝機能異常などの副作用が起こることが報告されていますので、定期的に血液検査を行います。
④ GnRHアゴニスト（リュープリン、スプレキュアなど）
エストロゲンなどの卵巣ホルモンの産生が低下し、卵巣機能が停止することを閉経といいますが、この閉経状態を一時的に薬でおこすことを目的としたのが、GnRHアゴニストを用いた治療で偽閉経療法ともいいます。子宮内膜症はエストロゲンにより増悪するため、その卵巣からの産生を一時的に抑制する治療です。点鼻、もしくは皮下注射での投与になります。GnRHアゴニストは薬物療法のなかでは最も治療効果が期待できるもののひとつですが、低エストロゲンによるほてり、肩こり、頭痛といった更年期障害のような症状が出ます。また長期、反復投与で骨密度の低下等の副作用がでてきます。基本的には、6か月を目安として治療を行います。
⑤ ダナゾール（ボンゾール）
男性ホルモン作用を持ち、子宮内膜に対する直接的抑制作用と卵巣機能抑制による低エストロゲン状態によって子宮内膜を萎縮させ、同時に子宮内膜症の病変を萎縮させます。
副作用としては食欲亢進、にきび、声のかすれなどがありますが、服用量を減らしていくことによってよくなることがあります。また、まれですが血栓症や肝機能障害などの重大な副作用が起こることもあり、最近ではほとんど用いられなくなりましたが、定期的な血液検査が必要です。

⑥ミレーナ
最近、ゆっくりと黄体ホルモンが分泌される仕組みを持ち、子宮内避妊器具として開発されたミレーナを子宮腔内に装着することで、月経量の著しい減少、排卵の抑制などの結果、子宮内膜症にも有効性が期待され保険適用になりました。低用量ピルより副作用の心配が少なく、5年間の有効期間を考慮すると価格的にも有利です。

【手術療法】
症状、病変の大きさや程度、年齢、妊娠希望の有無などから、手術時期や方法が異なります。
・進行した子宮内膜症で、大きな卵巣嚢胞（チョコレート嚢胞）がある場合
・薬物療法で症状が改善せず、手術により症状の改善が期待できる場合
・子宮内膜症の病変や癒着が、不妊や痛みの原因となっている場合
などは、手術療法の適応になります。
大きなチョコレート嚢胞に対する手術は、最近ではほとんど腹腔鏡下手術（腹部に5～10mm程度の切開を3～4ヶ所あけて内視鏡をおなかの中に挿入し、内視鏡で映されたモニターをみながら行なう手術）で行います。ただし、卵巣がんの可能性が考えられる場合やまた、再発チョコレート嚢胞や内性の子宮内膜症（子宮腺筋症）では開腹手術を必要とすることもあります。手術が必要と判断した場合は、専門の医療機関にご紹介します。

治療をしなかった場合、どうなりますか？

閉経期までは、エストロゲンの影響により徐々に症状が悪化していくことが多いです。
また、卵巣嚢胞（チョコレート嚢胞）がある場合、突然、破れて嚢胞内容がお腹の中にこぼれたり（卵巣嚢胞破裂）、捻じれたり（卵巣嚢腫茎捻転）して、緊急手術を要することがあります。また、チョコレート嚢胞は卵巣がんのリスクもあるため、閉経前に急に大きくなる場合には、痛みや不妊の症状がなくても手術治療をおすすめすることがあります。